mh007

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　概述

  凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。进入宫外孕专题

  病因发生宫外孕的主要原因有以下几方面：

　　（1） 慢性输卵管炎 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。

　　（2） 输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。

　　（3） 盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。

　　（4） 受精卵外游 孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。

　　宫外孕患者在早期与正常妊娠没有明显区别，但随着胚胎的长大可以穿破输卵管壁或自输卵管伞端向腹腔流产，造成腹腔内出血，甚至因失血性休克威胁孕妇的生命。所以，要尽早诊断并及时作出相应处理。

　　出现以下征象对应该高度怀疑宫外孕：①停经：月经过期使人想到有怀孕的问题；②腹痛 随着宫外孕孕卵的生长，着床处会有隐约的牵扯痛，破裂后还会出现撕裂样疼痛，有内出血刺激腹膜时，如刺激膈肌可产生胃痛及肩痛，血液刺激子宫直肠窝时能引起肛门坠感和便意；③不规则阴道出血为暗褐色，时多时少。

  慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管绝育术后,形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。

  症状

  临床表现是：输卵管未破裂出血之前，一般无明显症状，像平常怀孕一样表现为停经、早孕反应等。一旦破裂出血，病人突然感到一侧下腹部如刀割样剧烈疼痛，同时有恶心、呕吐、出汗，有时向上放射到肩肿部或向下放射引起尿频、尿痛及大便坠胀，严重者出现头昏、眼花、面色苍白、冷汗、昏质及休克。当血液积存在腹腔结成块后，可在下腹摸到包块。此外，阴道还可出现断断续续少量流血，有时可见三角形的肉样物排出，出现上述症状时应及时去医院诊治。

  输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

  1.停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

  2.腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。

  3.阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

  4.尿B-HCG（+）；

  5.后穹窿穿刺（+）；

  6.B超：未及妊囊；   

  7.晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克

  检查   

  

  急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。

  1.尿B-HCG（+）；

  2.后穹窿穿刺　由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出.

  3.妊娠试验　胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。

  4.超声诊断　早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。

  5.腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。

  治疗

  1.保守疗法：1.MTX杀死胚胎；保肝治疗；活血化淤。

  第一类：应用抗癌药物。

　　

　　1、适应症：（1）无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm，腹腔内游离液小100ml，B-HCG小于1000u. （2）无心、肝、肾及血液异常。（3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。

　　

　　2、禁忌症：（1）明显内出血症状。（2）“B”超提示有胎心搏动。（3）B-HCG大于1000mIU/L. （4）严重肝肾损害。

　　

　　3、主要用药：氨甲碟啶（MTX）和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。

　　

　　4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。

　　

　　所有这些工作都应在医院内在医生的指导下来完成。

　　

　　第二类：应用中药。

　　

　　具体的适应症和禁忌症同上。

　　

　　第三类：使用米非司酮，利用其抗早孕原理。

  2.手术治疗：

  输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。

  对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者孕卵着床部位及输卵管病变程度选择手术方式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。

  输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。

  诊断要点：

1.无闭经史；

2.一般月经周期20——27天；

3.发生剧烈腹痛；

4.有腹腔内出血征兆；

5.常有腹部外伤及暴力性交史；

6.HCG（+）；

7.B超：

8.病史与月经的关系。

  误诊原因：

1.病史询问不仔细；

2.重视消化道症状；

3.曾有输卵管结扎史，带器妊娠发生异位妊娠；

4.人流后未检查吸出物（未找到绒毛）；

5.未婚者，坚否性交史；

6.认识不足。

鉴别诊断

异位妊娠鉴别表

　　 输卵管妊娠 .流产. 急性输卵管炎 .急性阑尾炎 .卵巢囊肿蒂扭转 .停经多有无腹痛，突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散。下腹中央阵发性剧痛，两下腹持续性疼痛，持续性疼痛，从上腹部转移至右下腹，阴道出血，量少色暗，可由蜕膜组织或管型排出，先量少后增多，有小血块或绒毛排出。 体温正常或稍高，升高 。

  盆腔检查 　宫颈摇举痛明显，患侧可触及不规则包块，宫口稍开，子宫增大变软，宫颈摇举痛明显，或可触及肿块，无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显 白细胞计数正常或稍高，增高 血红蛋白下降 。

  后穹窿穿刺 ：可抽出不凝血液 　阴性 　可抽出渗出液或脓液 　阴性 　

  妊娠试验：　多为阳性 　阴性 超声显象 　宫内或有妊娠囊 两侧附件低回声区 　无异常图像 　一侧有条索状蒂。

病情评估

　　1. 面色苍白、出冷汗，脉弱而快，血压下降。

　　2. 腹腔内明显移动性浊音。

　　3. 全腹痛、压痛及反跳痛、右肩部痛。

　　4. 血红蛋白低为出血性休克，但外出血量与休克不成正比。

　　5. 昏迷，不能回答问话。

护理原则

　　宫外孕的抢救要争分夺秒，迅速补充血容量，纠正休克的同时，做好术前准备，立即手术治疗。

急救措施

　　在救护车来到之前，应当头低、脚高，保持安静，防止出血，因为出血会引起贫血和休克。用毛毯等品保温也很重要。

　　注意事项

　　1、当妇女下腹痛时，一定警惕宫外孕。

　　2、宫外孕是比流产更严重的疾病，随着胎儿长大，输卵管会破裂而引起大流血。不仅是胎儿，更重要的是威胁着母亲的生命。

　　3、在妇产科医生中流传着一句话：“典型的宫外孕最不典型。”因为宫外孕的症状常是模糊不清的，病人要把发病以来的细节向医生汇报。

　　4、宫外孕也易和其它一些腹痛的毛病相混淆，应注意区分。肠套叠是剧烈腹痛，大便带血；阑尾炎的疼痛是从心口开始逐渐移至右下腹；肠扭转是突然导师痛腹胀；胆石是右上腹痛。而宫外孕，也就是子宫外妊娠破裂，是下腹剧痛，出血。

正常情况下，精子与卵子在输卵管内“相会”和“拥抱”，形成受精卵。之后，受精卵在输卵管肌肉的蠕动及其纤毛的作用下，运行至子宫腔内“安家落户”，逐渐发育成胎儿。如受某种因素的影响，受精卵被阻止在输卵管，或运行至卵巢、盆腔、腹腔、子宫颈等处“定居”，医学上称之为“宫外孕”，又名“异位妊娠”。

    宫外孕可发生于任何生育年龄的妇女，部位以输卵管妊娠最为多见，约占全部异位妊娠的90%。受精卵无论在哪个部位着床，都不可能像在子宫那样正常生长发育。孕卵生长到一定程度，孕卵包膜就会自动破裂或在某种外力作用下发生破裂。此时，患者多表现为下腹一侧性的突然剧烈疼痛，并有腹腔内急性出血。因此，稍有医学常识的人一谈到宫外孕，就会毛骨悚然，因为宫外孕会给孕妇造成巨大痛苦，甚至危及生命。

    随着医学科学的发展，宫外孕不再像过去那么可怕。当今宫外孕的发生率尽管比过去增加了 5-6倍，但死亡率却减少了90%左右。过去，绝大多数宫外孕患者是被动求医，即多数妇女在孕卵破裂，突然发生剧烈腹痛的情况下上医院检查治疗。现在约有80%左右的宫外孕患者在孕卵破裂之前就得到合理的诊治，因而宫外孕的危险件大大减少，并发症的发生率也显著下降。但是，这不等于说育龄妇女可以“高枕无忧”，因为宫外孕的早期发现并非人们想象的那么一帆风顺。在医疗条件较差的农村，宫外争仍然严重威胁着育龄妇女的身心健康。因此育龄妇女应当采取措施，积极预防宫外孕的发生。要解决这个问题，首先就要认识哪些妇女易发生宫外孕。

    有人曾对已婚妇女中吸烟与不吸烟者宫外孕的发生率进行了回顾件调查，结果发现吸烟者宫外孕是非吸烟者的1.5-4.0倍。据此认为，这是烟草小的有害物质可改变输卵管的纤毛运动，并引起机体免疫功能低下，使输卵管等盆腔器官容易发生感染，从而影响受精卵的正常运行的缘故。

    据研究，长期嗜酒或突然大量喝酒的妇女，其输卵管容易发生充血、水肿、狭窄，纤毛摆动功能低下，输卵管肌肉的蠕动功能也发生紊乱，极易发牛宫外孕。

    性关系紊乱者，生殖系支原体感染率相当高。而支原体感染是盆腔慢性感染的“罪魁祸首”，首先受到损害的是输卵管、子宫等脏器，因而容易发生宫外孕。

    患急性或慢性输卵管炎的人，由于输卵管粘膜遭到破坏，粘膜皱壁容易发生粘连，使管胜狭窄，管壁平滑肌蠕动减弱，不利于受精卵运行。

    因经血逆流等各种原因引起的子宫内膜异位症，是发生宫外孕的高危因素，尤其是子宫内膜异位在输卵管间质部时，受精卵很容易在此“安营扎寨”。

    患子宫底部肌瘤或卵巢囊肿的妇女，由于肿物的挤压和牵引，子宫和输卵管发生移位，输卵管出现形态变化，阻碍受精卵的正常着床，也可引起宫外孕。

    输卵管发育不良或畸形发育，如输卵管弯曲、螺旋状及双输卵管口等，都会妨碍受精卵进军子宫腔。

    此外，临床证明，做人工流产的次数越多，宫外孕的发生率就越高。有些上节育环的妇女不定期检查，结果节育环异位，也易发生宫外孕。输卵管结扎后再次接通的妇女，受精卵可能被阻止在再接通的狭窄处，从而形成宫外孕。

    因此，生育年龄妇女不吸烟、不喝酒、自洁自爱，积极医治妇科疾病，正确掌握受孕时机，注意孕前孕后检查，可以有非手术治疗异位妊娠病人的护理？

[ 摘要 ] 18 例异位妊娠病人经甲氨蝶呤与中药联合应用的非手术治愈成功的护理体会。严密观察病情，掌握病情动态变化，做好心理护理，积极预防药物毒副反应，加强健康教育，是促使病人康复的重要护理措施。认为加强健康教育，使病人有良好的遵医行为是疾病治愈成功的关键。

    [ 关键词 ] 异位妊娠 非手术治疗 护理

    异位妊娠（ Ectopic Pregnancy ）是妇科常见的急腹症之一，其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的 95% 左右 [1] 。近年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在未发生流产或破裂前已确诊即早期确诊者增多，有利于对异位妊娠病人进行非手术治疗，而免受手术创伤。我科自 2002 年 12 月－ 2003 年 12 月应用非手术治疗方法成功治愈了 18 例异位妊娠病人。现将护理体会总结如下：

    1. 临床资料

    1.1 一般资料

    本组 18 例病人，年龄 21-41 岁，生命体征平稳，有停经史多为 33-45 天，一侧下腹部轻微胀痛感，伴阴道少量出血，点滴状。部分病人无腹痛、无阴道流血。血 HCG 测定值大于 5.5MIU/ml 而低于 1000MIU/ml 结合 B 型超声确诊为输卵管妊娠。

    1.2 治疗方法

    除抗炎治疗外，给予甲氨蝶呤（ MTX ） 20mg 一日一次深部肌肉注射，连续五日为一疗程。或甲氨蝶呤 50mg 加入 5% 葡萄糖 500mg 隔日一次静脉滴注，三次为一疗程。同时连续服用以活血化瘀、消症为主的丹参 10g 、赤芍 10g 、桃仁 10g 、三棱 20g 、莪术 20g ，一日三次煎服。

    护理措施

    2.1 建立良好的护患关系，做好心理护理。 多数病人入院时，因起病急、病情重，并且对医院情况不熟悉而表现为高度紧张、恐惧。入院后，责任护士第一次接触病人，首先做自我介绍，让病人知道责任护士是她可以信赖的人。向病人介绍主治医生，使她相信医生会全心全意治疗她的疾病，耐心细致向其交待清楚各种治疗措施的细节与病人的疑问，使病人对治疗有安全感，消除不良情绪。

    2.2 掌握病人病情动态变化，做到心中有数。 病区内有异位妊娠非手术治疗的病人，医护人员必须高度警惕，具有急诊意识，做到及时巡视，严密观察血压、腹痛及阴道流血等情况，重视病人主诉。掌握每一位病人的血 HCG 测定值，做好病情记录及交班。如有异常应立即通知医生，并做好评估，如为异位妊娠破裂先兆，立即做好手术准备和各项抢救措施。

    2.3 积极预防 MTX 毒副作用的护理措施。

    MTX 主要副作用有骨髓抑制使白细胞和血小板减少，血红蛋白下降而导致病人出现头晕、不适等症状；胃肠道反应常见的恶心、呕吐及食欲减退；口腔粘膜炎症。针对上述毒副作用制定相应护理措施。

    2.3.1 在用药前，护士应提醒病人多饮温开水，这样可以加速药物的排泄，缩短药物在体内的停留时间，注意增加营养。遵医嘱给予四氢叶酸钙 5mg 肌肉注射，隔日一次，给予三次，以减轻其对脏器的毒副作用。并定期作血常规检查。

    2.3.2 保持口腔清洁是预防口腔炎发生的最有效的措施。 MTX 治疗期间嘱病人注意口腔清洁及卫生，每日饮食后即及时漱口，早晚用软毛牙刷刷牙。每日检查和记录口腔情况，本组病人无口腔炎发生。

    2.3.3 在用药前不吃含有香料辛辣的饮食。对初次用药即发生恶心者，再次用药前遵医嘱给予胃复安 10mg 肌肉注射。对食欲欠佳者给予创造良好的进餐条件，如环境整洁，饭前漱口，食物不宜丰盛，少量多餐，使病人能将每次所供食物吃尽而增加信心。本组仅有少部分病人出现轻微恶心，无呕吐发生。

    2.4 给予必要的生活照顾如打水、打饭、协助入厕，用轮椅接送检查和处置等。

    2.5 加强健康教育，促病人遵医行为。

    遵医行为是指病人在求医后其行为（服药、饮食或改变其它生活方式）与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动 [2] 。异位妊娠病人自身遵医行为的高低，直接影响其病情的发展和治疗的效果。因此必须将健康教育始终贯穿于日常治疗护理过程中。使病人做到按时服药，进高营养、高维生素的半流质饮食，保持大便通畅，防止便秘、腹胀等不良刺激。及时排尿，避免膨胀的膀胱压迫胎囊。应绝对卧床休息，避免突然变换体位及增加腹压的动作（如用力排便），以免引起破裂。嘱其如出现腹痛、阴道流血等异常情况，必须立即报告。并与家属沟通，使家属帮助和督促病人坚持治疗。通过医护、病人、家属三方面的积极参与治疗，使病人顺利治疗与康复得到有力保证。对治愈病人做好出院指导，告诉病人以后仍有很高的受孕机会，但同时也需提醒还有发生异位妊娠的可能，教会其如何识别症状和体征及相关卫生保健知识。

    3. 讨论

    如能早期诊断， 95% 的异位妊娠可通过药物解决。特别适合于要求生育的年轻患者或并发其它疾病不宜手术者。而此方法较手术治疗过程长，在以往非手术治疗失败的病人中，多数因未积极配合治疗如未按时服药、便秘用力排便、活动过多等造成破裂而必须手术。因此，对异位妊娠病人传授相关知识和强调自我遵医行为具有重要意义。

效减少宫外孕的发生率。

宫外孕(异位妊娠)的预后护理

1、注意饮食和营养，保证蛋白质的摄入。

2、劳逸结合，勿做重体力劳动，尽量减少腹压，便秘者可用轻泻剂，预防包块破裂。

3、定期随访：出院后一个月或月经干净后再来院检查及复测B超。

宫外孕不及时治疗会危及生命

宫外孕可以引起急性大出血，如不及时治疗会导致病人失血性休克，甚至死亡。发生宫外孕时，由于输卵管自身的组织结构特点，限制孕卵的生长发育，使之不能生长至足月妊娠，因此，宫外孕必然导致：

　　

　　1、流产：完全性流产出血少，而不完全性流产，部分绒毛仍滞留于输卵管内，在一段时间内滋养细胞可继续侵入输卵管壁，引起反复出血。由于输卵管肌层的收缩力差，不能关闭开放的血管，因而出血较多。

　　

　　2、破裂：孕卵的绒毛侵蚀管壁肌层及浆膜，形成输卵管破裂。可伤及小动脉，引起急性出血，在这种情况下，机体自身的凝血机制已不能完成止血任务，如果不及时诊治，病人会发生失血性休克，以致死亡。因宫外孕引起死亡病例在城市已少见，但在偏僻的山区或农村因就诊或抢救不及时而造成死亡的病例长年均有发生。

　　

　　因此，一旦发现宫外孕应立即去医院妇产科就诊治疗。治疗方法有手术和非手术两种。对于宫外孕破裂，急性内出血多且不易控制，应在抗休克治疗的同时尽快手术。手术方式分为根治性手术，即切除患侧输卵管；保守性手术，Bp仅清除妊娠物而保留输卵管，主要适用于需保留生育能力的妇女。未破裂的宫外孕可选择时间手术，以免发生破裂。对血压平稳，病情稳定的病人，可采取非手术治疗，主要是中西医结合治疗，可以免除手术和创伤的痛苦，且保留了生育能力。宫外孕的预后与发现和治疗的时间密切相关。

宫外孕(异位妊娠)应急和预防措施

应急措施

    (1) 怀疑宫外孕，应立即送医院救治。避免活动，平躺。通常要施行急诊剖腹手术。

    (2) 距医院较远，可依据条件给予补充血容量再运送，或酌情应用止血药物。

    预防措施

    预防较难，但下面一些情况容易发生宫外孕，应高度警惕。

    (1) 有附件炎、盆腔炎病史的妇女；

    (2) 有输卵管手术史的妇女；

    (3) 不孕症；

    (4) 有宫外孕史的妇女；

    (5) 上着宫内避孕器的妇女。

    [预防与调养]   

    1．育龄妇女注意防治生殖器感染，采取有效避孕措施。

    2．保守治疗期间应绝对卧床休息，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。

宫外孕：病因、预防与治疗

??什么是宫外孕？宫外孕，也叫异位妊娠，凡受精卵在子宫腔以外的任何部位着床者，都称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。

??宫外孕是最常见的妇科急腹症之一，常常被漏诊和误诊，这就增加了潜在的危险性。 比较常见的宫外孕是输卵管妊娠，在停经后一至两个月内，受精卵越来越大从而撑破输卵管，造成大出血，引起休克甚至危及女性生命。宫外孕患者在早期与正常妊娠没有明显区别，但随着胚胎的长大可以穿破输卵管壁或自输卵 管伞端向腹腔流产，造成腹腔内出血，甚至因失血性休克威胁孕妇的生命。所以，要尽早诊断并及时作出相应处理。

一、宫外孕的主要表现

　　 1?停经：输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一 侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

　　 2?腹痛 ：下腹坠痛，有排便感，有时呈剧痛，伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛 ，常伴恶心呕吐。

　　 3?阴道出血： 常是少量出血。

　　 4?其他症状 ：可以有恶心、呕吐、尿频。

　　 5?晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。

?? 6?检查： 妊娠试验阳性，B超扫描或腹腔镜可协助诊断。

　　 宫外孕的症状常常是不典型的，有的病人因大出血而发生休克，面色苍白，血压下降。这时应考虑是否发生了宫外孕，及时救治。

　　 二、发生宫外孕的主要原因有以下几方面：

　　1 慢性输卵管炎 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。

??2 输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。

??3 盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。

??4 受精卵外游 孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。

??三、宫外孕的应急措施

　　1 怀疑宫外孕，应立即送医院救治。避免活动，平躺。通常要施行急诊剖腹手术。

??2 距医院较远，可依据条件给予补充血容量再运送，或酌情应用止血药物。

　　三 宫外孕的预防

??宫外孕比较难以预防，但以下女性容易发生宫外孕。

　　 1　有附件炎、盆腔炎病史的妇女；

　　 2 ?有输卵管手术史的妇女；

　　 3 ?不孕症；

　　 4 ?有“宫外孕”史的妇女；

　　 5? 上着宫内避孕器的妇女。

　　

　　 宫外孕是一种比较危险的妇科疾病，所以在日常生活中做好防治宫外孕的保健，以减少宫外孕的机会或防止出现严重后果。

　　 1、积极防治输卵管炎。由于引起宫外孕的常见原因是慢性输卵管炎，所以做好输卵管炎的防治显得非常重要。在产后、流产后和月经期要注意卫生，预防感染现象，应及时彻底地治疗，以免后患。

　　 2、临时急救的保健。输卵管妊娠经确诊后，应立即输血以补充失血，并进行开腹手术，切除病灶。

　　 3、保守治疗及保存生育功能的保健。对于一些轻症患者，如内出血不多，一般情况好，可应用中西医结合的非手术治疗方案，非手术治疗也必须在医院进行，并严密观察血压、脉搏，做好手术准备，以防出现意外来不及抢救。如病情不见好转，应立即进行手术治疗。

??四、宫外孕的病因

　　 输卵管妊娠

　　 1　输卵管炎症：约60%的输卵管妊娠病人有过输卵管炎的病史。反复发作的慢性输卵管炎使输卵管粘膜皱襞粘连，管腔狭窄，纤毛受损，或输卵管因炎症与周围组织粘连而扭曲，不能正常蠕动，这些都能妨碍受精卵的正常运行，使受精卵不能如期到达宫腔，而着床于输卵管。

　　 2　输卵管发育异常或行输卵管手术后：输卵管过长、粘膜纤毛缺如，或输卵管结扎术后再通、输卵管成形术等，都有可能引起输卵管妊娠。

　　 3　孕卵游走：一侧卵巢排卵，受精后却经过宫腔或腹腔移行到对侧输卵管，称作孕卵的游走。由于移行过程中孕卵逐渐长大，当不能通过输卵管，即在输卵管着床时，就发生了输卵管妊娠。

　　 4　患盆腔子宫内膜异位症或配带宫内节育器的妇女也有可能增加输卵管妊娠的发生。

　　腹腔妊娠

　　 如果孕卵在腹腔内着床发育，即是腹腔妊娠。多继发于输卵管妊娠破裂或流产后，妊娠的胚胎落入腹腔，在腹膜上或其他脏器的表面继续种植生长。极少数病人的腹腔妊娠为原发性，即卵细胞直接在腹腔内受精并种植生长。腹腔妊娠的发生率为1∶15000次分娩。

　　 阔韧带内妊娠、卵巢妊娠。 这都是非常罕见的宫外孕。

　　

　　 五、宫外孕一定要手术吗？

　　 随着科学技术的进步，并不是所有的宫外孕都需要开腹手术，是否手术依病情而定。

　　 1.严重内出血并发休克的患者，应在积极5d正休克，补充血容量的同时，手术抢救，迅速开腹夹住出血部位，控制出血，然后行输卵管切除。

　　 2.停经时间长，怀疑为输卵管间质部妊娠或子宫残角妊娠者，应争取在破裂前确诊并手术，以防止可能威胁生命的出血。

　　 3.对有生育要求的年轻妇女，在输卵管破裂前，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。随着显微外科技术的发展，宫外孕施行保守性手术后，相当一部分患者可获得宫内妊娠，4％一15％再次发生宫外孕。另外，近年来国内外开展的腹腔镜诊断和治疗，对于一部分患者可替代开腹术。至于病情较轻，腹痛轻或不明显的，还可通过药物杀死胚胎，不仅免除了手术创伤，保留了患侧输卵管，还可治疗并存的炎症 和粘连，从而恢复输卵管功能。当然这一切都要根据具体情况由医生处理。

　　

　　

　　 六、宫外孕的病理

　　 （一）输卵管妊娠：　输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层，以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿生长发育，当输卵管膨大到一定程度，可能发生下列后果：

　　 1．输卵管妊娠流产　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内，发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜>而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。

　　 2．输卵管妊娠破裂　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。

　　 壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～ 12周发病。

　　 峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。

　　 间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。

　　 3．继发性腹腔妊娠　输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。

　　 （二）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。

　　七、宫外孕的临床表现　

　　 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有 关。 输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛 。检查时输卵管正常或有肿大。

　　 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

　　 （一）急性宫外孕

　　 1．症状

　　 ⑴停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

　　 ⑵腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

　　 ⑶阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

　　 ⑷晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

　　 2．体征

　　 ⑴一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。

　　 ⑵腹部检查　下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。

　　 ⑶盆腔检查　阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

　　（二）陈旧性宫外孕

?　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。

　　八、诊断

　　 急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。

　　 （一）后穹窿穿刺　由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。

　　 （二）妊娠试验　胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCG 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。

　　 （三）超声诊断　早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心 搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。

　　 （四）腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

　　 （五）子宫内膜病理检查　诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。

　　 九、宫外孕鉴别诊断　

　　 输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

　　 十、宫外孕的治疗

　　 （一）手术治疗　输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一 般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。

　　 自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠时间小于12周，胎膜未破，出血时间小于24小时，血液未受污染，镜下红细胞破裂率小于30%。

　　 （二）药物治疗　中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能，中医根据八纲辨证论治，本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实征，故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤；血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合治疗时应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。

　　 目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。

　　相关问题：

??一、宫外孕后还会发生宫外孕吗？

　　 当患宫外孕切除一侧输卵管后，对侧输卵管仍有再发宫外孕的可能。据调查，曾发生过宫外孕的女性中，有10%～15%将再次发生宫外孕，50%的人不孕，35%～40%可有正常的宫内妊娠。因此，有过宫外孕的女性，如果再次妊娠，最好在怀孕50天后做一次B超检查，根据胚囊及胎儿心血管搏动所处位置，可以判定是宫内妊娠还是宫外孕，以早期消除忧虑。早孕时期一旦出现不规则的阴道出血，应及早就医，争取在尚未发生腹部剧痛即在输卵管未破裂前作出诊断。

??二、宫外孕后的保健

　　 1、注意饮食和营养，保证蛋白质的摄入。

　　2、劳逸结合，勿做重体力劳动，尽量减少腹压，便秘者可用轻泻剂，预防包块破裂。

　　3、定期随访：出院后一个月或月经干净后再来院检查及复测B超。

??三、宫外孕后多长时间可再怀孕？

　　宫外孕最好在半年后再怀孕，而且在怀孕之前，先到医院做个数字化动态输卵管碘油造影，以排除输卵管有无堵塞等情况。
　　　

[ 本帖最后由 mh007 于 2008-12-15 22:05 编辑 ]